腎海探驪論壇(第1期)中西醫結合診治腎臟病的思考

腎海探驪論壇(第1期)

中西醫結合診治腎臟病的思考

為了更好地通過中西醫結合路徑實現中西醫并重的國家戰略,切實解決臨床上迫切需要解決的實際問題,我們主辦了“腎海探驪”中西醫結合腎臟病系列論壇,將分期分批組織國內外中醫、西醫、中西醫結合腎臟病專家,針對腎臟病領域的熱點和難點問題開展專題討論,旨在探求腎臟病領域的“驪珠”,提升中西醫結合診治腎臟病的能力和水平。 本次(首次)論壇的主題是如何應用中西醫結合診治腎臟病。參加本次座談和討論的專家分別是:國家衛健委中日友好醫院李平教授、中國人民解放軍總醫院謝院生教授、中國中醫科學院廣安門醫院占永立教授、中國中醫科學院西苑醫院余仁歡教授、山西醫科大學第一醫院方敬愛教授,北京中醫藥大學東直門醫院劉玉寧教授和劉偉敬副教授。座談會在東直門醫院舉行,劉玉寧教授主持討論。東直門醫院腎病科的數十名醫生和研究生旁聽了會議。

腎臟疾病發病率逐年增加,發病機制復雜,治療手段匱乏。中西醫結合在腎臟病的診斷與治療上具有較大優勢,而中西醫學如何有效

地結合仍面臨很大困難和挑戰,本次論壇特邀國內一些知名專家圍繞

中西醫結合在腎臟病科研和臨床上的問題進行討論,以期明確優勢,尋找問題,碰撞出中西醫在腎臟病科研與臨床上的新思路。

1.中西醫學互補共進 學科體系開放包容

劉玉寧教授認為中西兩種醫學皆具有開放性,二者同懷海納百川的氣度,能夠不失時機地吸收人類科技進步的最先進的新技術、新方法、新知識、新成就來發展自已,完善自身。西醫自不待言,它的發生、發展與現代科學的進步息息相關。而中醫學早在二千年前展現在人們面前就是一幅多學科的生動畫巻。從中醫的經典著作《黃帝內經》來看,書中廣泛涉及醫學、哲學、天文、地理、氣象、歷法、數學等多方面內容,堪稱是我國戰國時期的一部百科全書。內經以降,中醫學也與時俱進地吸收了不同歷史時期的多學科先進成果,逐步形

成了以陰陽五行學說為理論框架,以人與自然,人與社會相統一的“天人相應”的整體觀為學科基礎,以整體的宏觀觀察和直覺領悟思維為方法的開放性理論體系。中西醫兩個學科所面臨的問題皆關乎人類的健康和疾病,其目標高度一致,只是學術理論體系和診治方法有所不同,二者可謂是尺有所短,寸有所長,完全可以通過互相借鑒,取長補短,以實現兩個學科的融合發展。

謝院生教授提出現代醫學研究的理論和方法為揭示中醫經典理論的科學內涵提供了新的手段,現代醫學從基礎理論、臨床研究、實驗研究等方面證實中醫“腎藏精、主骨、生髓、通腦、生血,開竅于耳,其華在發”等經典理論之立論科學,內涵豐富,值得深入研究。李平教授對中醫“肝腎同源,肝腎同治”的現代研究做了詳盡闡釋, “肝腎同源”又稱“乙癸同源”,深刻揭示了同居下焦的肝腎兩臟生理、病理上存在著的相互滋生,相互影響的密切關系,在此理論指導下,應運而生了“腎病治肝”、“肝病治腎”、“肝腎同治”之法?,F代醫學的研究發現,很多毒物或藥物可以同時導致肝腎損害,一些疾病如常染色體顯性遺傳性多囊腎病可以同時出現多囊腎和多囊肝,肝衰竭可以導致肝腎綜合征等,都為“肝腎同源”的現代醫學證據。

參加本次論壇的專家認為:中醫藥現代化離不開現代醫學的支持,而經典理論也為現代醫學面臨的難題提供了新的思路,中西醫結合是醫學學科發展的需要,也是提升腎臟病診療水平的必由之路。

2.中西醫結合大有可為,腎臟病研究成果豐碩

中西醫結合有著較長的歷史淵源,劉玉寧教授認為自西醫家東漸以后,中醫學在與西醫學融合發展中,產生了匯通中西兩種醫學的流派,出現了唐容川、惲鐵樵、張錫純等中西醫匯通派的代表人物。惲鐵樵認為西醫重視生理、解剖、細菌、病理、病灶的研究,中醫側重形能、氣化及四時五行等自然界變化對疾病的影響,中醫可以吸收西醫之長,“與之化合”,但結合的基礎是以中醫為主。此說至今仍有較大的參考價值。張錫純在《衷中參西錄》中用石膏阿斯匹林湯治療外感熱邪入陽明胃腑或斑疹之毒郁而未發。反應了中西醫匯通派聯合運用中西藥物的思路與實踐,亦有較大借鑒意義。

從中西結合腎病學科發展現狀來看,參加論壇專家認為,葉任高教授在中西醫結合腎臟病專業委員會成立之初,就明確提出“源于中醫,高于中醫;源于西醫,高于西醫”的學科發展方向。經過幾代人的努力,中西醫結合在腎臟病的基礎和臨床研究上已取得豐碩成果。陳香美院士領銜的團隊開展的“IgA腎病中西醫結合證治規律與診療關鍵技術的創研及應用”的研究,陳以平教授的團隊開展的“斡旋三焦法治療慢性腎臟病的臨床應用與機制研究”,為我們的學術研究樹立了一個典范。李平教授帶領團隊利用系統生物學方法,對復方中藥治療糖尿病腎病機制和藥物作用靶點進行了深入的研究,為中醫“肝腎同治”提供了科學依據;謝院生教授在中醫“腎主骨”的研究方面取得節段性成果,發現胚腎干細胞具有增強牙周膜干細胞的成骨作用,補腎強骨中藥骨碎補有效成分柚皮苷可以通過ERK通路促進牙周膜干細胞的成骨分化【1,2】;方敬愛教授對CKD非透析患者的中藥結腸透析進行深入研究,認為該治療方法源于中醫,而又與國際防治CKD的“腸-腎軸”理論有相合之處,并從腸粘膜屏障損傷及腸道微生態平衡紊亂等的調節上揭示其作用機制; 劉玉寧教授從衰老相關基因的調控探討中藥金蟬花對高血壓腎損害防治的研究,驗證了抗衰老蛋白SIRT1 等表達下調與高血壓腎損害密切相關,認為上調 SIRT1 是金蟬花防治高血壓腎損害的關鍵機制。劉偉敬副教授以糖尿病腎病為對象,用現代醫學研究方法對中醫“腎藏精”的經典理論進行了一系列詳盡的研究,揭示了“腎藏精”在維系臟腑經絡穩態平衡方面的重要作用。以上諸多成果都與時俱進地把眾多西醫先進的研究成果引入到中醫藥研究上來,成果也非常富有時代意義,凸顯出中西醫結合在本學科基礎與臨床研究上的優勢。

3.中西醫結合仍面臨挑戰,諸多問題有待解決

劉玉寧教授指出基于中醫六淫、七情、飲食勞倦等病因學和八綱辨證、臟腑辨證等基礎上的中醫對疾病的認識和命名,與腎臟病在西醫學上的臨床診斷、病因診斷、病理診斷、腎功能診斷、基因診斷及合并癥診斷等所獲得的診斷結論方枘圓鑿,二者之間既難以對應,更難以統一,成為腎臟病中西醫結合的最大難題。在中醫治療學上,重辨證而輕辨病,缺少對腎臟疾病診療的總體把握和調節。在臨床辨證論治上,因慢性腎臟病之病程冗長,病位廣泛,病機復雜,常出現虛實夾雜,寒熱錯雜,甚至虛實、寒熱之真假難辨之狀況,需要在腎臟病準確辨證和恰當用藥方面下大功夫。而西醫學也面臨著疾病復雜而治法簡單、療效偏低的困境,同時一些藥物還存在著較大的毒事作用。如在糖皮質激素治療IgA的臨床研究中,因存在不良反應而提前中斷這一研究工作。此外,西醫在面對無論是原發性腎病還是繼發性腎病導致的腎小球硬化或間質纖維化的結局時,除了采用替代療法之外,用藥措施更是捉襟見肘。二者在獲取理想的臨床療效結合上亦存在較大困難。此外,在腎臟病的療效評價上中醫缺少評價方法,而西醫尚有爭議。鄧躍毅教授曾撰文指出【3】:慢性腎臟病到達透析或死亡的終點事件時間較長,多年來學界以尿蛋白量作為臨床療效指標。但近年隨著長期隨訪研究的進展,對蛋白尿作為療效指標也提出了質疑。有研究發現,IgA腎病有的輕度蛋白尿或單純血尿的IgA腎病患者的腎臟病理比較嚴重,甚至可出現較重的腎小球硬化、腎小管萎縮或腎間質纖維化等提示預后不佳的病理改變。薈萃分析顯示,尿蛋白正常的糖尿病患者也可出現腎小球濾過率下降,腎臟病理正常的糖尿病患者也會出現顯性蛋白尿。蛋白尿是否作為某些腎臟病的療效評價指標還有待商榷。如何建立早期、公認的預后判斷指標是臨床上的一大難點。

謝院生教授針對中醫在腎臟病的科研上存在的問題指出:迄今為止中醫藥治療腎臟病的臨床研究還存在許多局限性,有許多問題亟待解決。比如:①由于缺乏公認的規范化中醫分型標準和量化評價標準,結果重復性差;②由于缺乏相同證型的對照藥物,設計嚴格的前瞻性隨機對照臨床研究很少;③缺乏長期的隊列研究,加上主要觀察指標客觀性差、觀察時間短,結果缺乏說服力;④中醫與西醫治療腎臟病的研究遵循各自的理論和標準,缺乏中西醫結合的合作性研究,對各自的研究結果缺乏共識;⑤中醫藥治療效果雖好,但國際公認的現代醫學語言及方法卻難以對其進行準確的描述。

李平教授認為近年來中西醫結合取得了一些成果,針對臨床疑難腎病研究缺乏高水平的科技成果,缺乏對中醫原創思維的研究成果。

上述諸多問題不可避免地影響到中西醫在腎臟病學科的高水平結合,需要盡快尋找對策,提高腎臟病的中西醫結合水平。

4.中西醫結合要厘清思路,知難而進守正創新

從腎病診療的客觀要求來看,腎臟病復雜多變,中西聯合診療有極大必要性。但要明確中西醫各自的優勢所在,厘清思路,找準最佳結合點,從而知難而進,守正創新。謝院生教授認為西醫對腎臟病的精準診斷做了眾多深入研究,但也指出在精準治療方面存有短板;而中醫在優化治療方面優勢明顯。通過把西醫精準診斷和中醫優化治療結合起來,可以發揮中西醫優勢互補的作用。

占永立教授強調中西醫結合既要明確中西醫學共性的目標,更要明確各自的優勢,找準最佳結合點。如對于IgA腎病,中西醫學共同目標即治療蛋白尿和持續性血尿,西醫還要治療高血壓;而中醫在高血壓治療方面相對乏力,對蛋白尿和血尿的治療是中醫的優勢。另外,在蛋白尿治療方面,ACEI、ARB,加低蛋白飲食,是西醫治療蛋白尿和腎功能不全的基石。而中醫在不同的發展階段對蛋白尿有著豐富的認識,如對腎封藏失職所致精微外泄的蛋白尿多以補腎為主;再發展到后來濕熱外邪擾亂精室,導致腎失封藏的“濕熱不除,蛋白難消”的理論認識;再到風邪濕邪擾亂精室,從祛風除濕著手治療蛋白尿的認識等都是中醫的理論突破和多樣化的診療優勢。此外,占教授從粘膜免疫異常的炎癥性腸病和慢性咽炎兩種疾病對中醫治療IgA腎病的用藥啟示方面,指出中醫辨證與辨病結合的顯著優勢。

余仁歡教授從腎病臨床用藥方法如何將現代診療手段轉換為中醫思維,用中醫思維判斷西藥用法是促進中醫發展,達到中西醫學有效結合的關鍵環節。如在中醫和激素的配合用藥方面,用偏熱性的激素來治療陽虛或氣虛的病人,其效果比陰虛內熱的患者要更有效;還有按中醫的思維精確運用熱性的激素配合苦寒的環磷酰胺,同樣可以提高療效;此外,偏熱性的環孢素和他克莫司等導致的牙齦增生,可以中藥輔助治療;當然,如果配合不當也會產生的副作用,甚至導致療效消減,中藥和西藥的配合使用也應該注意七情合和的問題,中西醫結合研究在這方面的梳理很有必要。

謝院生教授針對中西醫結合診治腎臟病的臨床研究方面強調必須做好以下幾個“結合”:①宏觀和微觀相結合、臨床診斷和病理診斷相結合;②辨證論治、病證結合;③循證醫學與個體化醫療相結合;④治標與治本相結合、病因治療與改善癥狀相結合;⑤中藥和西藥相結合。具體內容主要包括以下三個方面:①開展多中心、大樣本慢性腎臟病患者的臨床流行病學調查,記錄患者中醫四診資料及西醫臨床癥狀及相關輔助檢查指標,采用符合中醫辨證理論的數理方法進行分析;在大樣本流行病學調查基礎上,對證候要素的相關因素進行數據挖掘分析并賦分,建立量化診斷標準;對證候要素的組合進行研究,確定常見腎臟病的證型;與已有的中醫證型進行對比研究以及開展與現代醫學的臨床、生化、病理、基因指標的對應研究,建立不同腎臟病中醫主要證型的量化診斷模型。制定標準化的征候量化評估方法,客觀、科學地評價中醫藥的有效性和安全性,促進中醫藥臨床研究水平的不斷提高。②開展中西醫結合的循證醫學研究,通過采用前瞻性、隨機對照臨床試驗(RCT)證明中醫藥或中西醫結合治療某種疾?。ɑ蚰撤N病證)的確有效或與現代醫學治療同樣有效但副作用少,這可能是中西醫結合重要的發展方向。除了RCT研究以外,進一步探索解決中醫個體化治療與現代醫學RCT研究方法之間的矛盾,開展頂層設計完美“真實世界”長期隨訪的隊列研究,也是非常有意義的。③知其然知其所以然,對臨床實踐中證明治療某種疾病確實有效的中藥(單味藥、復方或中成藥),盡可能提取、純化、驗證其有效成份,并通過體內外的細胞、動物和人體干預試驗,揭示其有效成分的分子結構、作用靶點、信號通路和生物學效應。

劉偉敬副教授立足現代醫學研究前沿,認為醫工交叉是中醫藥現代化的新希望。大數據與人工智能的醫工協作為中醫藥現代化提供了無限可能,也為中西醫結合診治腎臟疾病及其他多種疾病取得重大進展提供突破口。

李平和劉玉寧教授最后提到中西醫結合最大的難點是人才的匱乏,缺少有“中西匯通融合”的高水平復合人才,必須在人才培養上加大力度。中西醫專家要互相學習、互相交流,共同提高中西醫結合對腎臟病的科研和臨床診療水平。在腎臟病的中西醫結合診治上我們需要增強民族自信,更好地加強經典著作的學習,使中西醫結合真正做到:源于中醫優于中醫,源于西醫高于西醫。

參考文獻

1.Wei K,Xie Y,Chen T,et al.ERK 1/2 signaling mediatednaringin-induced osteogenic differentiation of immortalized human periodontalligament stem cells[J].Biochemicaland Biophysical Research Communications,2017,489:319-325.

2.謝院生,魏凱,尹智煒.用現代醫學詮釋中醫"腎主骨"的科學內涵[J].中國中西醫結合腎病雜志,2016,17(6):471-474.

3.鄧躍毅.慢性腎臟病中西醫結合診療難點及展望[J].中國中西醫結合雜志,2019,39(7):776-777.

作者簡介:

1.謝院生,主任醫師,教授,博士生導師,中國人民解放軍總醫院全軍腎臟病研究所副所長。

2.李平,主任醫師,教授,博士生導師,國家衛健委中日友好醫院臨床醫學研究所所長。

3.劉偉敬,副教授,副研究員,博士生導師,北京中醫藥大學腎病研究所主任,北京中醫藥大學東直門教育部重點實驗室。

4.占永立,主任醫師,教授,博士生導師,中國中醫科學院廣安門醫院腎內科主任。

5.余仁歡,主任醫師,教授,博士生導師,中國中醫科學院西苑醫院腎內科主任。

通訊作者簡介:

1.劉玉寧,主任醫師,博士生導師,北京中醫藥大學腎臟病研究所副所長,北京中醫藥大學東直門醫院腎內科學術帶頭人。

2.方敬愛,主任醫師,教授,研究生導師,《中國中西醫結合腎病雜志》常務副主編兼社長,.山西醫科大學第一醫院腎內科主任。

捕鱼达人千炮版 甘肃快三走势图表 小熊猫配资 pc蛋蛋骗子 中国人寿股票分析报告 浙江体彩6十1选号工具 股票开户后不用可以吗 江苏快三一定牛走势图 白小姐四选一肖期期准 今天大盘上证指数 好运快三有规律吗